常州市武进区漕桥幼儿园

幼儿健康状况告知书

发布日期：2015年04月07日点击次数：录入者：钱晓洁来源：本站原创

漕桥幼儿园幼儿健康状况告知书

学生姓名		班级
学生健康状况说明
先天性疾病及特异体质、特殊疾病饮食、用药和活动注意事项
父母或法定监护人签字
学校接收人签字

说明：

1．家长应切实履行法律法规规定的告知义务，学生如有先天性疾病及特异体质、特殊疾病应在健康状况一栏中如实填写。2．本表一式两份，家长和幼儿园各留一份。